ケアプラン（介護サービス計画書）とは？作成方法や例、注意点を解説！

 

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ケアプランとは、介護のサービスを利用する人のために作成する計画書です。

利用者一人一人に適したサービスを提供できるように、利用者やその家族の状況や課題を踏まえ、どのようなサービスを受けるべきかを記載します。
ケアプランにも種類があり、利用者の介護度によって、利用できるケアプランが違います。

この記事では、ケアプランの種類や作成の方法、注意点など詳しく説明します。

1. ケアプラン（介護サービス計画書）とは

ケアプランは別名介護サービス計画書と呼ばれます。また、種類が複数あり、作成できる人は限られています。
介護が必要な人の心身の状態や要望と照らし合わせて、本人に合った介護サービスを利用してもらうのに用いられます。

以下では、ケアプランの種類や作成できる人などについて、詳しく説明します。

■ケアプランの種類

ケアプランには、居宅ケアプラン、施設ケアプラン、介護予防ケアプランの3つの種類があります。
事前に認定された介護度のレベルによって、利用できるプランが違います。
その基準やそれぞれの特徴を説明します。

・居宅ケアプラン

要介護1〜5と認定された人は、居宅ケアプランが利用できます。居宅ケアプランは、基本的に自宅で過ごす介護サービス利用者が、訪問・通所介護・短期入所サービス等を利用するときに必要となるプランです。

自宅で介護サービスを利用する方が、福祉用具などのレンタルするときにも必要になります。

・施設ケアプラン

施設ケアプランは、介護サービスが付いている施設に入居するときに作成するプランです。施設の形態によっても異なりますが、基本的に居宅ケアプランと同様に要介護1〜5と認定された方が対象です。施設は主に、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、介護付有料老人ホームなどがあります。

主な内容としては、身体介助やリハビリテーション等の計画に沿ったサービスが受けられます。

・介護予防ケアプラン

介護予防ケアプランは、要支援1〜2の人を対象にしたものです。介護は必要ないが、将来介護が必要にならないように、予防サービスを利用するために必要なプランです。
主に地域包括支援センターに所属している保健師によって作成されます。

介護予防サービスは主に、介護予防訪問入浴介護や介護予防通所リハビリテーションなどがあります。

■ケアプランを作成できる人

ケアプランは介護について詳しく知らなければ作成できず、介護支援専門員と呼ばれるケアマネージャーが作成します。介護に関する豊富な知識を持っており、専門的な相談に対応してくれます。

ケアプランを作成する際は、介護保険から全額が支給されるため、利用者はケアマネージャーへお金を払う必要がなく、プランの作成にお金はかかりません。

また、ケアマネージャーは、利用者一人ひとりに合わせたプランを作成することや他機関との連携なども行っています。いわば仲介役としての役割を担っています。

主な仕事内容としては、介護度の認定や利用者の希望に沿ったケアプランの作成、利用者の自宅への訪問、要介護認定の申請、介護給付の計算や管理、介護サービス事業者や地域包括センターとの連携などです。

また、利用者がサービスを受ける際の介護・支援費や事業所への報酬などの管理も担当しています。

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2. ケアプラン作成の流れ

ケアプランは、利用者の課題・要望に沿ったサービスを提供できるようにするため、
作成まで、利用者やその家族との面談や担当者との会議などのステップがあります。

基本的な作成までの流れを説明します。

■インテーク

インテークとは、ケアマネージャーが最初に行う利用者や家族との電話や対面等での面談をいいます。

利用者が抱えている問題や心身の健康状態、周囲状況、ニーズをしっかりと把握する面接です。インテークは、ケアマネージャーが介護を利用する人の状況を理解し、事情や要望を記録に残し、計画を立てるときに役立てます。

このインテークには守秘義務があるので、話した内容が悪用される心配はなく、今後のケアプラン策定に活用されます。

■アセスメント

アセスメントでは、ケアマネージャーが利用者の自宅を訪問し、状態を確認します。

どのような住まいなのか、どれくらい健康なのか、どのような対応を必要としているのか、どのような生活を送りたいのか、またその生活を叶えるために必要な事や障害は何かなどを詳しく確認します。これによって、どのサービスが適切か判断・分析します。

実施する際には、厚生労働省が示した課題分析標準項目というチェック様式を用いて行います。

 

■ケアプランの原案作成

アセスメント結果をもとに、仮のケアプランを作ります。利用者の希望に合わせて、どんなサービスが適切なのかを考え、プランの組み立てを行います。

その原案をもとに、受け入れできるサービスの事業者と連携をとる、また利用者の希望等をもう一度聞き、相違ないかを本人や家族などに確認します。

■担当者会議

担当者会議では、利用者の介護に関係するメンバーが集まり、ミーティングを行います。

会議の参加者から原案について意見を聞き、内容に問題がないかを検討します。利用者本人やその家族からの意見も加味し、内容を詰めていきます。

また、プランの定期的な見直しの際にもこの会議が行われます。

■ケアプランの原案を修正・同意

ミーティングで出た意見を参考に、修正すべき点があれば修正し、再度提案を行います。

また、修正した内容を最終確認として利用者や家族に確認してもらい同意を得ます。

■ケアプラン交付

原案に問題がない場合は、最終決定となり、利用者や家族に計画書をお渡します。

また、計画書を渡す際は、内容を再度説明し、同意を得られれば同意書に署名捺印をしていただきます。

■モニタリング

計画書に沿ってサービスを提供できているのか、利用者は満足しているかを、月に1回ほど利用者に面談を通して確認します。

また、プランを一定期間ごとに確認し、見直す必要がある場合は、もう一度アセスメントから実施して、修正や交付をします。

■ケアマネージャーなしでセルフケアプランを作成する

ケアマネージャーを介さずにセルフプランを作ることもできます。

自分の希望通りの計画が作成されるか、意図が正確に伝わるか不安な方もいるでしょう。そのような場合には自分で作成することも可能です。
手間はかかりますが、しっかりとしたプロセスを踏めば、自身や家族の意見を反映させた計画を作ることができます。

本人や家族間で作る場合は、自治体の窓口で必要な書類をもらいましょう。記入する内容等が明確にされているため、それに沿ってプラン内容を作成します。

その際、通常ケアマネージャーが代行してくれる介護保険の事業所を探す作業や手続きも利用者もしくはその家族が行う必要があります。

完成した書類は地域包括支援センターや自治体の窓口に提出します。

その後は定期的なアセスメントを行い、必要であればケアプランを修正します。

必要な手順が多いため、ケアマネージャーに作成してもらえば、負担の削減にも繋がりますが、利用者の意見をすぐに反映・実行できるため、セルフプランの作成も検討してみると良いでしょう。

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3. ケアプラン（介護サービス計画書）の書き方と例

ケアプランの作成に必要な書類は複数あります。
例として、居宅ケアプランの書類で書き方を説明します。
内容は主に次のようになっています。

名称	内容
第1表：居宅サービス計画書(1)	要介護認定の情報などの利用者の基本的な情報
第2表：居宅サービス計画書(2)	利用者の課題、目標設定、詳細な内容
第3表：週間サービス計画表	1週間のサービス内容と活動内容
第4表：サービス担当者会議の要点	会議の内容と結論
第5表：居宅介護支援経過	利用者からの相談、事業者との連絡の内容など
第6表：サービス利用票	1ヶ月間のスケジュールについて
第7表：サービス利用票別表	サービス毎の単位数や利用者負担額について

これからひとつひとつ詳しく説明します。

■第1表：居宅サービス計画書（1）を書く

まずは、居宅サービス計画書(1)の書き方について説明します。

・初回・紹介・継続

担当者が在籍する居宅介護支援事業所で作る場合は、初回となり、他の事業所を紹介され、そこで作成する場合は紹介になります。継続して作成する場合は、継続です。

・利用者および家族の生活に対する意向

次に利用者や家族の生活に対する意向についてです。利用者の意向と家族の意向は分けて記載し、家族の中で意向が異なる場合には続柄ごとに分類して記入します。

利用者や家族の意向は話してもらったものをありのままの表現で書き、発言者の意図を汲み取った内容を記載します。

・認定審査会の意見およびサービスの種類の指定

利用者の被保険者を確認して、指定がある場合は内容を転記します。記載がない場合は「なし」と記入します。

・総合的な援助の方針

総合的な援助の方針とは、家族・ケアマネージャー・事業者がチームとしてどのように援助していくかという方針を指します。

これは、利用者および家族の生活に対する意向の要約のような内容を記載します。

・生活援助中心型の算定理由

利用者が一人暮らし、家族などに障害や病気などがある、その他のやむを得ない理由がある場合には、介護保険給付対象サービスがあるため、生活援助中心型の訪問介護を受けることができます。その他を選択する場合には理由を詳細に記入しましょう。

■第2表：居宅サービス計画書（2）を書く

次に居宅サービス計画書(2)の書き方を説明します。

・生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活課題を優先順位の高い順に記載します。優先順位についてはアセスメントの結果や利用者、家族の意見を参考にして決めます。

また、健康や安全に関する課題は優先度が高くなる傾向にあります。

・目標（長期目標・短期目標）

目標は、利用者の目的や要望に対応したものである必要があり、長期と短期の2つがあります。利用者が達成しやすい具体的な目標に設定し、評価がしやすいように記載します。

長期の目標は最終的な目標であり、短期の目標は長期目標を達成するための小さな目標です。

・目標の期間

目標の期間は、計画的に目標を達成するため、また期間を決めて評価することで漠然と支援を続けるのを防ぐために設定します。

目標は、長期目標の期間、短期目標の期間、サービスの期間があります。

・援助内容

次は援助内容です。援助内容はいつまでに、誰が、何を、どのように行うかを記載します。

援助内容は、ケアマネージャーが選びますが、どのサービスを選ぶか最終的に決めるのは利用者です。なぜそのサービスを選んだのか、他との違いは何かを説明し、利用者の意思決定の助けとなるようにします。また、すでに開始しているものがあれば併せて記入します。

■第3表：週間サービス計画表を書く

週間サービス計画表について説明します。

・曜日/時間/サービス内容

まずは第2表で決めた内容をもとに、日時と共に週ごとのサービス内容を記載します。家族から受ける援助内容なども具体的に記入しましょう。

・主な日常生活上の活動

主な日常生活について、利用者の1日の様子を記載します。起きる時間や寝る時間、食事、入浴の時間などできるだけ過ごし方を細かく記載するようにしましょう。

また、通所サービスを利用している場合は、利用している日と利用しない日に分けて記載します。

・週単位以外のサービス

週単位以外で受けているサービスや他に受けている援助がある場合は記載します。

例えば、福祉用具の貸与や月1回の通院、離れて暮らす家族からの支援等がある場合は詳細を記入します。

■第4表：サービス担当者会議の要点を書く

最後にサービス担当者会議の要点の記載について説明します。

・会議出席者

まずは、会議の出席者です。担当者会議に出席した人の名前と在籍している施設や団体、職種、仕事について書きます。利用者は名前、そのご家族は続柄も記載します。

・検討した項目

検討した項目は、番号をふって箇条書きで記載します。担当者が欠席している場合は、事前に問い合わせ、内容を記入するようにしましょう。

・検討内容

担当者会議で検討した内容について、誰が、どのように意見したのか等を詳しく書きます。

・結論

サービス担当者会議で得られた結論を書きましょう。具体的に分かりやすく書くようにしてください。

・残された課題

結論に至らなかったものや新しく出てきた課題、次の会議について、会議の目的などを詳しく書きましょう。

■第5表：居宅介護支援経過を書く

計画書を作成する際の過程を時系列に沿って記録するものです。

利用者の相談内容、事業所との連絡内容、利用状況等を詳しく記載します。

■第6表：サービス利用票を書く

サービス利用票はどのように書くのか説明します。

・提供時間帯

提供時間は0時を起点に、サービスの提供を受けた順に書きます。

・サービス事業者 事業所名

サービスを提供している事業所の名前を記載します。

・予定・実績

サービス提供の予定数と実績回数を記載します。

・保険者確認印・届出年月日

利用者がセルフプランを作成した場合に必要な項目で、ケアマネージャーが作る場合には捺印記名は必要ありません。

・区分支給限度基準額・限度額適用期間

被保険者に記載された支給限度基準額と限度額適用期間を書きます。

■第7表：サービス利用票別表を書く

サービス利用票別表の書き方を説明します。

・事業所名・サービスコード

同じ事業所のサービスを複数利用する場合は、サービスコードを記載します。

・サービス単位／金額

サービス単位は、小数点以下を四捨五入します。

参考：https://www.jvnf.or.jp/newinfo/2020/vol.958-sanko.pdf
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4. ケアプランの作成、運用におけるポイント・注意点

ケアプランを作成運用する時のポイントは、面談時に伝えるポイント、原案時点で確認すべきポイントの2つがあります。
適切な介護サービスを受けるためにも、確認しましょう。

■面談時にケアマネージャーに伝えるポイント

まずは、面談時にケアマネージャーに伝えるポイントです。ケアマネージャーは、介護の専門家であり、利用者や家族についてすべてはわかりません。

そのため、利用者はどのような不安を抱えているのか、今後どのような生活を送りたいのか、具体的な意見を述べる必要があります。また、かかりつけ医から受けた指示はどのような内容なのかも伝えましょう。

月に1回以上行われる面談で、サービス利用中における利用者の変化や本人の満足度なども適宜確認し、加味した上でプランの見直しをはかりましょう。

しかし、面談に慣れてきてしまうと、小さな変化を気にせず、あまり詳細を話さなくなる傾向にあります。利用者の状況・変化を知るために定期的に設定されている面談であるため、利用者の些細な変化であっても担当者に話してみましょう。

■ケアプランの原案で確認すべきポイント

ケアプランの原案で確認すべきポイントは、自己負担額は多くないか、プラン自体に不安を感じている箇所はないかです。

サービスが開始されてから初めてわかることや悩みが生じることがありますが、原案の時点でしっかりと確認し不安を解消するようにしましょう。

5. ケアプランの様式変更が変更に

2021年3月31日に厚生労働省が介護サービス計画書の新たな標準様式を公表しました。
ケアマネージャーの労働環境の変化や提供サービスの質の担保、業務の負担軽減の背景からケアプランの様式の見直しが行われました。

主な変更内容を説明します。

第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向」には「意向を踏まえた課題分析の結果」が追記されました。
そのことにより、意向だけでなく、その意向を実行するためにどのような障壁があるのかを記載することとなりました。

また、第2表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」では、課題に対する具体的な目標や援助の内容まで記載することが追記されました。
 
参考：https://www.jvnf.or.jp/newinfo/2020/vol.958.pdf

6. ケアプラン（介護サービス計画書）のまとめ

ケアプランは、介護のサービスを利用する人のために作成する計画書です。
利用者一人ひとりに最適なサービスを提供できるように、利用者やその家族の状況や課題を踏まえ、どのようなサービスを受けるべきかをケアプランに記載します。

ケアマネージャーは、利用者やそのご家族が望む生活を引き出し、その目標に向けて利用者にあったプラン作成をすることが役目です。

利用者やご家族は悩みや不安をうまく表現できないこともあります。利用者やご家族の立場に立ち、最適なサービス提供ができるに心掛けましょう。

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